DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION

Parcours du patient.

Les personnes atteintes de spasticité sont généralement orientées vers plusieurs environnements de santé, très différents en fonction de leurs visées thérapeutiques. Dans les unités de soins intensifs (neurovasculaires ou générales) et dans d’autres services hospitaliers, l’objectif principal est la survie du patient. Après cette phase aiguë, l’objectif passe à la rééducation et aux soins généraux du patient. Si le patient est envoyé dans un centre de soins de longue durée, il recevra en général des soins primaires uniquement.

La spasticité post-AVC est généralement diagnostiquée et traitée dans les centres de rééducation fonctionnelle où de nombreux experts (spécialistes en rééducation fonctionnelle, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, travailleurs sociaux et personnel infirmier) travaillent en collaboration pour offrir différentes options thérapeutiques aux patients.

Le parcours du patient, du diagnostic à l’évaluation

Diagnostic.

Le diagnostic de la spasticité repose principalement sur une évaluation clinique. Celle-ci doit inclure les éléments suivants :

  • Antécédents cliniques
  • Examen physique
  • Évaluation des réflexes d’étirement (par ex. réflexes ostéotendineux, contractions musculaires involontaires provoquées par l’étirement du muscle en tapant sur le tendon qui relie le muscle à un os)
  • Évaluation de la mobilisation passive et active
  • Capacités fonctionnelles, par exemple, faire sa toilette, manger, dormir, s’habiller, s’asseoir, être debout ou marcher

Il est essentiel de procéder à une évaluation clinique et neurologique correcte du patient pour élaborer un plan de traitement efficace avec des objectifs réalisables.

On soupçonne la spasticité sur la base d’antécédents de trouble neurologique et d’une posture spécifique anormale. La spasticité est ensuite confirmée si le patient présente une résistance accrue aux mouvements passifs, laquelle augmente avec la vitesse, et un positionnement typique des membres en raison de l’augmentation du tonus musculaire. Le diagnostic n’est pas compliqué pour les spécialistes en rééducation fonctionnelle, mais malheureusement beaucoup d’autres spécialistes ne sont pas formés et ne reconnaissent donc pas les symptômes ou même lorsqu’ils les reconnaissent, ne voient pas le bénéfice potentiel d’un traitement approprié.

Les caractéristiques de la spasticité doivent faire l’objet d’une évaluation individuelle pour chaque patient, en se concentrant sur trois grands points :

  • Les difficultés motrices globales
  • La capacité à contrôler les muscles
  • Le degré auquel la raideur musculaire et les contractures aggravent les problèmes fonctionnels

Le tableau clinique est particulièrement intéressant car il contribue à identifier les muscles touchés par la spasticité et donc à définir le traitement adapté.

Les outils diagnostiques les plus courants sont :

  • Blocs du nerf : anesthésie locale transitoire d’un ou plusieurs nerfs pour évaluer l’implication des muscles dans un tableau spastique précis
  • Électromyographie : évaluation de l’activité des muscles au moyen d’électrodes externes pendant qu’un patient effectue un mouvement ou une tâche


Les échelles d’évaluation servent à évaluer la gravité de la spasticité et la réponse au traitement :

  • Gravité de la spasticité : échelle d’Ashworth, échelle d’Ashworth modifiée
  • Invalidité : échelle d’évaluation fonctionnelle du handicap et échelle de classification de la fonction ambulatoire
  • Échelle d’évaluation de la charge de travail du soignant
  • Échelle d’atteinte des objectifs

D’autres échelles peuvent servir à quantifier les conséquences de la spasticité sur les activités quotidiennes, comme l’échelle d’évaluation fonctionnelle du handicap, qui détermine l’incapacité fonctionnelle associée à la spasticité ; l’échelle d’évaluation de la charge ressentie du soignant, qui évalue l’impact de la spasticité sur la charge physique ressentie du soignant, ou encore l’échelle de la fonction ambulatoire, qui évalue la dépendance du patient pour la marche.

  • Évaluation de la résistance à l’étirement lors de la mobilisation passive d’un membre
  • Détermination quantitative du tonus musculaire
  • Très utilisée chez les patients atteints de spasticité
  • Évalue le tonus musculaire à l’aide d’une échelle à 5 points (de 0 à 4)
Score Définition du score
0 Pas d’augmentation du tonus musculaire à l’étirement
1 Augmentation légère du tonus musculaire à l’étirement sur le membre examiné en flexion ou en extension
2 Augmentation importante du tonus musculaire mais le membre peut être facilement fléchi
3 Le mouvement passif devient difficile
4 Le membre examiné est figé en extension ou en flexion


Référence

  • Il s’agit d’une modification de l’échelle d’Ashworth pour faire la distinction entre spasticité légère et modérée
  • Évalue le tonus musculaire à l’aide d’une échelle à 6 points
Score Définition du score
0 Pas d’augmentation du tonus
1 Légère augmentation du tonus musculaire avec sensation d’accrochage en fin de course
1+ Légère augmentation du tonus musculaire avec sensation d’accrochage en début de course
2 Augmentation importante du tonus durant toute la course mais le segment reste facilement mobilisable
3 Augmentation importante du tonus avec segment difficilement mobilisable
4 Rigidité segmentaire avec mouvement passif impossible

Référence

DAS : Disability Assessment Scale

  • L’échelle d’évaluation de l’invalidité détermine l’incapacité fonctionnelle, la position des membres et la douleur
  • L’échelle d’évaluation de l’invalidité se compose de quatre domaines fonctionnels, dont chacun est évalué par le patient sur une échelle de 0 à 3 où 0 correspond à pas de handicap et 3 à handicap sévère
L’hygiène Macération de la paume des mains, ulcération, infection, facilité à nettoyer la paume, coupe des ongles
La position du membre Evaluation de la position des membres et positions anormales
La douleur Intensité et interférence avec les activités quotidiennes
L’habillement Capacité à s’habiller
  • Le score total se calcule en additionnant les scores des quatre domaines, ce qui donne un score final compris entre 0 et 12

Référence

FAC : Functional Ambulation Classification

  • Examine l’autonomie et les capacités ambulatoires
  • Les patients sont évalués sur la base de leur niveau de fonction le plus autonome et de leur capacité à se déplacer
  • Fonction évaluée par le médecin sur une échelle de 6 points :
    • Niveau 0 = Pas de fonction ambulatoire
    • Niveau 1 = Dépendance à une assistance physique pour la mobilité, avec un degré de dépendance élevé
    • Niveau 2 = Dépendance à une assistance physique pour la mobilité, avec un degré de dépendance faible
    • Niveau 3 = Dépendance à une supervision pour la mobilité
    • Niveau 4 = Autonome pour la mobilité (sur des surfaces planes seulement)
    • Niveau 5 = Autonome pour la mobilité

Référence

CBS : Caregiving Burden Scale

  • Mesure l’impact de la spasticité des membres supérieurs sur la charge de travail physique du soignant
  • L’échelle d’évaluation de la charge de travail du soignant se compose de quatre items :
    • Laver la paume de la main
    • Couper les ongles
    • Laver l’aisselle
    • Passer le bras touché dans une manche de vêtement
  • Chaque item est évalué par le soignant sur une échelle de 0 (pas de charge de travail) à 4 (charge de travail maximale) points en se basant sur le jour le plus difficile de la semaine précédente
  • Pour calculer le score total, il faut additionner les scores de tous les items et diviser la somme par le nombre d’items ayant reçu une réponse [(∑ scores des items)/nombre d’items évalués]

Référence

GAS : Goal Attainment Scaling

  • L’échelle d’atteinte des objectifs vise à définir des objectifs qui sont réalistes et mesurables
  • Chaque patient et chaque équipe soignante identifient deux objectifs qui sont personnels et réalistes pour chacun des membres traités, à chaque visite d’injection de toxine botulinique
  • L’importance et la difficulté de chaque objectif sont également définies
  • Les médecins évaluent l’échelle d’atteinte des objectifs pour chaque cycle d’injection à la visite d’injection suivante à l’aide d’une échelle à 5 points :
    Réalisation attendue Scores Buts
    Evolution la plus favorable + 2 Le patient pratique ses déplacements correctement sans aucune assistance ni supervision
    Evolution meilleure que celle escomptée + 1 Le patient pratique ses déplacements correctement avec une assistance occasionnelle
    Evolution escomptée 0 Le patient pratique ses déplacements correctement à l’aide d’une assistance continue faite d’informations
    Pas de changement évolutif ou inférieur à celui attendu – 1 Le patient pratique est assisté par des informations qui lui sont fournies à propos des moyens mis à sa disposition pour ses déplacements
    Evolution la moins favorable – 2 Le patient est incapable d’utiliser les informations qui lui sont fournies vis à vis des moyens mis en oeuvre pour ses déplacements

    Référence


COMMENT LA SPASTICITÉ PEUT-ELLE ÊTRE TRAITÉE ?

APPROCHE MULTIMODALE DU TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ.

Le traitement des adultes atteints de spasticité doit être dispensé par une équipe multidisciplinaire adoptant une approche de partage des soins. Une variété d’options thérapeutiques est disponible et l’expérience clinique a démontré qu’une approche multimodale présente de nombreux avantages.

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Une équipe multidisciplinaire peut vous aider à traiter la spasticité